نگاهي به وضعيت بيماران دچار اختلال هويت جنسي در ايران

محکوم شدگان فراموشي

بهمن ماه سال گذشته دانشکده ادبيات و زبان هاي خارجي يک دانشجو را اخراج کرد. اين دانشجو هيچ خطايي نکرده بود. او تنها به يک گناه اخراج شد؛ تغيير جنسيت به دليل ابتلا به بيماري اختلال هويت جنسي.

***

با وجود چندين فتوا از مراجع عظام که بر مجاز بودن عمل تغيير جنسيت به شرط تشخيص پزشک صحه گذارده است، هيچ قانوني براي حمايت از بيماران مبتلا به اختلال هويت جنسي در ايران وجود ندارد. ساده تر آنکه، قانون، وجود اين بيماران را ناديده گرفته است. ربطي هم به اکنون و گذشته ندارد. بيماران مبتلا به اختلال هويت جنسي همان اندازه که در سال هاي پيش از انقلاب دچار مشکل بودند، امروز نيز در عذاب و رنج به سر مي برند. شايد رنگ عذاب متفاوت از گذشته باشد اما جنس، همان است. چراکه دولت هاي وقت حضور اين بيماران را به بهانه هاي مختلف از جمله کم بودن تعدادشان نفي کرده اند. دو سال قبل، زماني که مسعود پزشکيان وزارت بهداشت را عهده دار بود، در اثناي يک مراسم، از معاون سلامت وقت پرسيدم که قرار است براي بيماران ترانسکشوال چه اقداماتي در جهت حفظ سلامت آنان صورت پذيرد. معاون سلامت که تا آن زمان با لبخند به پرسش هاي من پاسخ مي داد، ابروانش را درهم کرد و گفت؛ «خجالت نمي کشي در مورد اين آدم ها حرف مي زني؟»

***
بيماران ترانسکشوال در ايران محکوم به فراموشي هستند؛ نه تنها از سوي دولت که از سوي جامعه و حتي از سوي نزديک ترين افراد، مادر، خواهر، برادر و پدر. در 99 درصد موارد خانواده به سادگي طردشان مي کند و آنان را به حاشيه ذهنش مي فرستد. گويي هيچ گاه نبوده اند. انگار اين پدر هيچ گاه پسري نداشته يا آن مادر هيچ گاه دختري نزاده است. خاطره اي هم ازشان نمي ماند. حتي براي دلخوشي يا سرريز قطره اي اشک. هيچ. فراموشي مطلق و محض. حتي براي آن تعداد معدود که خانواده به اکراه مي پذيرد با بيماري او کنار بيايد مشکلات کم نيست. محدوديت ها و اجبارها گاه آنچنان وسعت مي گيرد که آنها در سکوت و انزوا فرو مي روند و در نهايت در حسرت «زندگي» جان مي دهند؛ اگر پيش از آن دست به خودکشي نزده يا کشته نشده باشند.

***
بيماران ترانسکشوال چه کساني هستند؟ افرادي که به اختلال هويت جنسي (Gender identity disorder) مبتلا هستند آن گروه از بيمارانند که در شناخت هويت جنسي خود دچار اختلال شده اند. مشکل اين بيماران به هيچ وجه داشتن يا نداشتن رابطه جنسي نيست. آنها در ذهن و روانشان خود را از جنسي ديگر مي بينند و مي گويند که زنان يا مرداني هستند که به اشتباه در قالب مرد يا زن متولد شده اند. آنان عاشق هويت نهان خود هستند. در عين حال هيچ علاقه اي به گذشته خود ندارند. مايلند فراموش کنند که نام بدو تولدشان چه بوده و هيچ گاه به آلبوم عکسي رجوع نمي کنند. آنها دختر يا پسري را که در عکس مي بينند نمي شناسند و خود را با او بيگانه مي دانند. بدن اين بيماران از نظر فيزيکي دچار هيچ نقصي نيست و شايد به همين سبب در دوران بيماري تجربه هاي تلخي از جمله رفتن به سربازي، تحصيل در کنار همکلاسي هاي دختر يا پسر، ازدواج با جنس مخالف و حتي بارداري و زايمان را از سر گذرانده باشند. اين بيماران از زماني که پي به بيماري خود مي برند يا ناآگاهانه علائم بيماري را در خود کشف مي کنند، مورد تمسخر و طعنه قرار مي گيرند، زيرا رفتار آنان، رفتار جنس مخالف است و گروه همجنسان، اين رفتارها را برنمي تابند. پسرها از پسر ترانسکشوال انتظار همراهي در فراغت هاي پسرانه دارند در حالي که اين پسر عاشق اطوارهاي زنانه است. دخترها هم از دختر ترانسکشوال انتظار رفتار دخترانه دارند در حالي که او عاشق گرايشات پسرانه بوده و هيچ علاقه اي به امور جنس خود نشان نمي دهد. اين بيماران غالب سال ها را در رنج ناشي از تمسخر و تحقير و هتک حرمت و انواع خشونت هاي جنسي و جسمي و روحي سپري مي کنند. رفتارهاي ايشان به اين رفتار جمعي ناخوشايند دامن مي زند و متاسفانه جامعه به هيچ وجه به اين درک و باور نرسيده که رفتار اين بيماران به هيچ وجه از روي تظاهر نبوده و تصنعي نيست. آنها واقعيت هستند. واقعيت زنانه يا مردانه؛ زن تر از هر زن يا مردتر از هر مرد...

***

علت بيماري اختلال هويت جنسي چيست؟ رازي در خلقت که قدمتش به عمر انسان قد کشيده و هنوز نتوانسته اند براي آن پاسخ روشني بيابند. شايد مسائل ژنتيکي، شايد عوامل محيطي، شايد عوامل فيزيولوژيک، شايد عوامل اجتماعي...دکتر مهدي صابري روانپزشک و رئيس کميسيون تشخيص پزشکي قانوني مي گويد؛ «يکي از فرضيه هايي که بيش از همه قوت دارد اين است که زماني که جنين 5 ، 6 ماهه است هورمون هاي مادر وارد خون مي شود و آن موقع، زماني است که سازمان هاي اوليه مغز در حال تشکيل شدن است و تاثير هورمون هاي مادر بر آن قسمت ممکن است باعث تغييراتي در بعضي اندام هاي حياتي مغز از جمله هيپوتالاموس بشود و تغييراتي از لحاظ شکل ساختاري در قشر مغز ايجاد شود. گفته مي شود که اين قسمت در تعيين هويت و شناخت هويت فردي فرد موثر است و وقتي اين اختلال ايجاد مي شود مرد يا زني که به خود فکر مي کند خود را از جنسي ديگر مي پندارد. اين اختلال را در زمره اختلالات روانپزشکي طبقه بندي کرده اند.»

***

آمارهاي جهاني به طور ميانگين از تولد سه نوزاد ترانسکشوال در ميان 100هزار تولد زنده خبر مي دهد. با استناد به اين رقم مي توان پيش بيني کرد که در ايران حدود 4هزار بيمار مبتلا به اختلال هويت جنسي سکونت داشته باشند. بسياري از بيماران ترانسکشوال در حالي که در آرزوي عشق واقعي به سر مي برند گاه تا زمان ازدواج و گاه، هيچ گاه هيچ گونه رابطه جنسي ندارند. اين در حالي است که متاسفانه باور عموم جامعه آنان را منحرف جنسي مي پندارد و به همين سبب، از ايشان دوري مي گزيند و آنان را طرد مي کند.

***
بنابر آمارهاي پزشکي قانوني، ظرف 6 سال گذشته 422 نفر از بيماران مبتلا به اختلال هويت جنسي به کميسيون هاي روانپزشکي درخواست داده اند اما از اين تعداد فقط 188 نفر تا مرحله کميسيون پيگيري خود را ادامه داده اند و 124 نفر از اين تعداد پاسخ مثبت دريافت کرده اند، به معناي آنکه مي توانند دست به عمل جراحي بزنند و تغيير جنسيت بدهند. دکتر صابري مي گويد؛ «تغيير جنسيت فقط و فقط تلاشي است براي بهتر شدن سبک زندگي اين بيماران. زيرا اين بيماران تا پايان عمر دچار مشکل خواهند بود و ميزان رضايتشان از زندگي پايين است.»آن گروه از بيماراني که اين درايت را دارند که به بيماري خود پي ببرند پس از مراجعه به پزشکي قانوني - تنها مرجع قانوني و رسمي براي تشخيص بيماري اختلال هويت جنسي - تحت معاينات روانپزشکي قرار مي گيرند. دکتر صابري مي گويد؛ «در آزمون هاي روانشناختي متعدد، تست هايي از بيماران مي گيريم، با خانواده مشاوره و صحبت مي کنيم، اختلالات همراه را درمان مي کنيم. بعضي از اين بيماران افسرده هستند يا اختلال شخصيت دارند و اگر نتايج تمام آزمون هاي پيش از جراحي مورد تاييد پزشکي قانوني واقع شد براي اين بيماران مجوز جراحي و تغيير جنسيت صادر مي شود اما جراحي و تغيير جنسيت پايان کار نيست. اتفاقاً مهم ترين اقدامات به مراجعات بعد از جراحي مربوط مي شود. اين بيماران پس از تغيير جنسيت بايد به طور مرتب تحت نظر پزشک باشند تا ميزان عوارض و عفونت هاي ناشي از جراحي، مورد بررسي و کنترل قرار بگيرد. همچنين مشاوره روانپزشکي پس از تغيير جنسيت براي اين بيماران حياتي است زيرا بسياري از آنان پس از عمل جراحي دچار نارضايتي و پشيماني مي شوند و اگر مشاوره روانپزشکي نداشته باشند خودکشي، سبک ترين عارضه اي است که گريبان اين بيماران را خواهد گرفت.» (آمار خودکشي در ميان بيماران مبتلا به اختلال هويت جنسي در ايران 33 درصد گزارش شده است.) با وجود آنکه صابري اهميت مراجعات پس از جراحي را تا اين حد ضروري مي داند اما اعلام مي کند از مجموع بيماراني که طي 6 سال گذشته تن به تغيير جنسيت داده اند فقط 17 نفر مراجعات پس از جراحي خود را پيگيري کرده اند. مراجعات کم، اين امکان را به صفر نزديک کرده که تعداد بيماراني که پس از عمل جراحي پشيمان شده اند به طور دقيق ثبت شود. شنيده هايي حاکي از آن است که ضريب خطاي پزشکي قانوني در تشخيص بيماران ترانسکشوال واقعي حدود 40 درصد برآورد مي شود. اگرچه کارشناسان اين سازمان در پذيرفتن اين ميزان ضريب خطا ترديد دارند اما دکتر صابري در پاسخ به اين سوال شرق که ميزان دقت آزمايشات پيش از صدور مجوز قانوني براي تغيير جنسيت تا چه حد است، مي گويد؛ «اين آزمايشات دقيق نيست زيرا اين بر نتايج آزمون هاي روانشناختي استوار است و نمي تواند از دقت صددرصد برخوردار باشد. به هر حال ما در اين آزمايشات از تست و مصاحبه استفاده مي کنيم که در اين صورت درصد خطا حتماً افزايش مي يابد. مشکل ما به دليل نداشتن متخصص متبحر مضاعف مي شود و اين بيماران به آساني مي توانند ما را دور بزنند و به بازي بگيرند. نبود مراکز تخصصي براي درمان اين بيماران و فقدان آموزش کافي براي پزشکان مشکلات ما و بيماران را چند برابر کرده است.»

***

پروفسور بهرام ميرجلالي يکي از معدود پزشکاني است که در ايران، جراحي اين بيماران را برعهده دارد و به همراه تنها دستيارش - حسين زماني نظامي - طي 20 سال گذشته 488 بيمار را تحت عمل جراحي قرار داده که 408 نفر آنان با گرايش مرد به زن و 80 نفر آنان با گرايش زن به مرد بوده اند. ميرجلالي شايد نزديک ترين فرد به اين بيماران باشد و شايد زيباترين تعبير را از کار خود ارائه دهد؛ «من فرض مي کنم که يک پرنده وحشي در قفس گرفتار شده و من مي توانم به او کمک کنم که دوباره پرواز کند.» عده اي از بيماران دکتر ميرجلالي مي خواهند از او شکايت کنند. آنها از نتيجه عمل راضي نيستند و اظهار مي کنند که اين جراح آنها را تکه پاره کرده است، توان رابطه جنسي عادي را از آنان سلب کرده و آنها دچار عوارض وحشتناکي از جمله ناکارآمدي پروتز مردانه، بسته شدن واژن و بسته شدن مجراي ادرار شده اند.

صديقه زمان پور سرپرست اداره حمايت از حقوق زنان و کودکان قوه قضائيه مي گويد؛ «اين بيماران به عنوان شهروندان اين جامعه حق دارند از پزشک جراح يا هر فردي که حقوق آنان را تضييع کرده در دادسراي جرايم پزشکي يا شوراي حل اختلاف پزشکي شکايت کنند. اگر پزشک جراح پيش از عمل جراحي هر گونه رضايتنامه اي از اين بيماران گرفته و در مقابل عوارض پس از عمل از خود سلب مسووليت کرده اين رضايتنامه به هيچ وجه حق شکايت اين بيماران را تحت تاثير قرار نمي دهد. در عين حال اين اداره اين امکان را فراهم کرده که براي آن گروه از بيماران که با گرايش مرد به زن، برخي اعمال جراحي شان را انجام داده و نامشان در شناسنامه به نام يک خانم تغيير کرده، وکيل رايگان بگيرد.»آيا اين بيماران شکايت خواهند کرد؟ از چه چيزي؟ دکتر ميرجلالي مي گويد؛ «اعتراض بيماران کاملاً بجاست اما آنها فراموش کرده اند که اين عمل جراحي حتي با وجود بهترين پروتزها به هيچ وجه آنها را به زن يا مرد واقعي تبديل نمي کند. اين عمل يک مشابه سازي است و پس از اين عمل، بدن آنها شبيه به بدن يک زن يا مرد مي شود. در هيچ کجاي دنيا، ما بيمار ترانسکشوال که تغيير جنسيت داده و از وضعيت خود راضي باشد سراغ نداريم. من پيش از جراحي به اين بيماران هشدار مي دهم که اين عمل بسيار سنگين، پرمخاطره و پرعوارض است. در بيمارستان سن لويي فرانسه 15 درصد بيماران دچار عوارض مي شوند و 20 درصد بيماران از نتيجه بعد از عمل ناراضي هستند و در تايلند 18 درصد بيماران دچار عوارض مي شوند. من به اين بيماران مي گويم که پس از عمل جراحي و تا پايان عمر قدرت باروري را از دست مي دهند. به آنها مي گويم که اين عمل قابل بازگشت نيست.

بعضي اوقات يک عمل به تنهايي کافي نيست و چندين جراحي لازم است تا بدن بيمار شکل زن يا مرد پيدا کند. اين بيماران از زمان بلوغ تا پيش از جراحي، خواب بدني همچون بدن مادر يا پدرشان را مي بينند اما آنچه ما مي سازيم هيچ وقت دلخواه آنها نمي شود. به همين دليل مراجعات پزشکي و روانپزشکي بعد از جراحي براي اين بيماران حياتي است زيرا بيمار بعد از جراحي وارد يک زندگي مردانه يا زنانه مي شود که هيچ وقت از آن تجربه اي نداشته پس بايد بداند که چگونه به عنوان يک مرد يا يک زن در جامعه زندگي کند. من در حالي که شکايت اين بيماران را بجا مي دانم اميدوارم که قضات پرونده اين بيماران هم نسبت به مسائل رواني اين بيماري از آگاهي کافي برخوردار باشند.»

***
نخستين فتوا نسبت به مجاز بودن عمل جراحي بر روي بيماران مبتلا به اختلال هويت جنسي در ايران در سال 1342 و توسط امام خميني صادر شد. ساير فتاوي پس از صدور فتواي امام خميني توسط آيت الله صانعي، آيت الله خامنه اي، آيت الله فاضل لنکراني، آيت الله مکارم شيرازي، آيت الله موسوي اردبيلي و آيت الله خويي صادر شده است. حجت الاسلام محمدمهدي کريم نيا حقوقدان اشاره مي کند که با وجود حرام بودن اين عمل در نظر علماي اهل سنت، در حال حاضر حدود 150 استفتاي فقهي از مراجع تقليد در دسترس است و اکثر مراجعي که در اين باره اظهارنظر کرده اند از شاگردان امام خميني بوده اند. فتاوي موجود با اندک تفاوتي در واژگان، متفقاً نظر بر اين دارند که تغيير جنسيت کامل يک بيمار مبتلا به اختلال هويت جنسي در صورت تشخيص پزشک و در صورت ضرورت مجاز است. کريم نيا مي گويد؛ «آن گروه از فقهاي شيعه که بر مجاز بودن اين عمل جراحي نظر دارند معتقدند که تمام افعال حرام در قرآن يا روايات ذکر شده و اگر عملي در قرآن يا روايات مورد اشاره قرار نگرفته پس مجاز است و دليلي براي حرمت نيست. اما اين سوال هم مي تواند مطرح باشد که آيا همان طور که علما و حقوقدانان اهل سنت مي گويند آيا تغيير جنسيت، تغيير در خلقت خداوند به شمار مي آيد؟ خير. اين عمل تغيير در خلقت خداوند نيست بلکه تغيير يک صفت است. زيرا در اثناي اين جراحي انسانيت انسان عوض نمي شود. انسان در اثر اين عمل جراحي به درخت تبديل نمي شود بلکه صفتي از صفت هاي او تغيير مي کند. به هر حال ما ارواح مونث و مذکر داريم. در غالب موارد روح با جسم تطابق دارد اما در برخي موارد اين تطابق وجود ندارد و نتيجه اين عدم تطابق، بيماري اختلال هويت جنسي است. بنابراين پزشک جراح سعي مي کند اين جسم را با روح تطابق دهد تا براي آن فرد آرامش ايجاد شود. بيماران مبتلا به اختلال هويت جنسي همجنس باز نيستند يک همجنس باز از جنسيت خودش متنفر نيست. او جنسيت خودش را قبول دارد و ايمان دارد که مرد يا زن است. روحش هم مردانه يا زنانه است. الزاماً هم دنبال تغيير جنسيت نيست.» با وجود آنکه سابقه صدور نخستين فتوا در مورد مجاز بودن تغيير جنسيت در ايران به 44 سال قبل بازمي گردد اما نخستين عمل جراحي در ايران با استناد به فتواي يک مرجع روحاني در سال 1363 صورت گرفت. اگرچه از آن سال به بعد، اجازه عمل جراحي اين بيماران با موانعي در حد صفر صادر مي شد و مي شود ولي مشکلات ديگر به قوت خود باقي است که ظرف 23 سال گذشته حتي اندکي از رنگ تيره آن کاسته نشده است. هزينه گزاف عمل جراحي براي اين بيماران اولين و پررنگ ترين مانع پيش روست. با وجود تمام ازخودگذشتگي هايي که پزشکان جراح نسبت به دريافت دستمزد خود انجام مي دهند، اين بيماران بايد براي مجموعه اعمال جراحي خود و تا زمان تغيير شکل يافتن به يک زن يا مرد، رقمي در حدود 8 تا 15 ميليون تومان بپردازند. هزينه هاي عمل جراحي بيماران مبتلا به اختلال هويت جنسي تحت پوشش بيمه قرار نداشته و با وجود آنکه وزارت بهداشت پيشنهاد پوشش بيمه اي اين هزينه ها را به شوراي عالي بيمه ارائه کرده اما هيچ اميدي به پاسخ مثبت شورا وجود ندارد زيرا شوراي عالي بيمه اين عمل جراحي را در زمره اعمال جراحي لوکس مي شمارد. به علت بالا بودن هزينه عمل، بسيار اتفاق مي افتد که اين بيماران، مراحل عمل جراحي خود را در نيمه راه رها کرده و در حالي که به هورمون درماني بسنده مي کنند، به صورت يک نيمه مرد يا يک نيمه زن به زندگي ادامه مي دهند تا روزي که بتوانند باقي هزينه ها را تامين کنند؛ اميدي بي فرجام، غالباً.

سازمان بهزيستي کشور که از چند سال گذشته، رقم ناچيزي را براي کمک به اين بيماران دراختيار دارد تنها نهاد حمايتي است که اين بيماران - آن گروه که با ناتواني مالي دست و پنجه نرم مي کند - مي شناسند. مرکز مداخله در بحران شهيد نواب صفوي و مددکاران اين مرکز تنها پناهگاه اين بيماران به شمار مي آيند. از سراسر کشور، اگر از بيماري خود اطلاع پيدا کرده باشند و اگر بدانند که به کجا مراجعه کنند سراغ از مرکز مداخله در بحران نواب صفوي مي گيرند. سازمان بهزيستي، توان اندکي براي کمک به اين بيماران دارد و امسال نخستين باري است که سازمان بهزيستي رديفي مستقل با عنوان کمک به بيماران دچار اختلال هويت جنسي دريافت کرده و اعتبار اين رديف 250 ميليون تومان است. در حالي که به گفته مريم حسيني، سرپرست اين مرکز هم اکنون 200 بيمار ترانسکشوال از سراسر کشور در اين مرکز پرونده دارند اما رقم تخصيص يافته آن قدر ناچيز است که با هيچ کدام از هزينه هاي اين بيماران جور درنمي آيد.

وديعه خانه شان مهم تر است که از خيابان خوابي و گورستان خوابي و خرابه خوابي نجات پيدا کنند يا جراحي شان مهم تر است که زندگي دوباره اي را آغاز کنند يا نانشان مهم تر است؟

***
پياده رو خيابان ولي عصر را گرفتيم و پياده، راهي ميدان شديم. همه نگاهمان مي کردند. من آرايش نداشتم. مرا کمتر نگاه مي کردند. ولي زمختي صورتم با آن روسري و مانتو جور نبود. پياده رو خيابان ولي عصر را گرفته بوديم و مي رفتيم به سمت ميدان. همه نگاهمان مي کردند. من مانتو و روسري پوشيده بودم و آرايشي هم نداشتم. شيوا مانتو و روسري نداشت. موهايش را پشت سرش جمع کرده بود و يک پيراهن مردانه انداخته بود روي شلوار. هورمون درماني را شروع کرده بود . کمي آرايش داشت. من تازه موهاي صورتم را ليزر کرده بودم و صورتم زخم بود. پودر هم فايده نداشت. زخم ها معلوم بود. نصفش رفته بود زير گوشه هاي روسري. همه نگاهمان مي کردند. ما توجهي نداشتيم. محل نمي گذاشتيم سرمان به درددل گرم بود و از اتفاقات چند وقتي که همديگر را نديده بوديم تعريف مي کرديم.شيوا گفت که مريم هم جراحي کرده است. رفته دنبال تغيير شناسنامه. مي خواهد اسمش را بگذارد اميرعلي. پشت ويترين کفاشي ايستاديم. چه کفش هايي. دل من و شيوا رفت براي يک جفت صندل قرمز پاشنه 10 سانتي. شيوا گفت هفته آينده مي تواند کفش را بخرد. گفت از نامزدش پول مي گيرد و کفش را مي خرد. من هم گفتم شايد من هم بخرم. فردا مي روم بهزيستي پول تو جيبي مي گيرم. اما فوراً يادم افتاد که بايد پول ليزر بدهم. گفتم که نمي خرم. فعلاً کفش لازم ندارم. فروشنده از مغازه آمد بيرون. ما دو تا را که ديد نيشش باز شد. به شيوا گفتم راه بيفت برويم. تشنه مان شده بود. کيف پولم را نگاه کردم. فقط يک دوهزار توماني داشتم. براي رفت وآمد امشب و فردا کافي بود. مددکار گفته بود فردا پول مي دهد. يک تکه نان گوشه کيفم بود. درش آوردم. گوشه اش کپک زده بود. به شيوا تعارف کردم. ريخت نان را که ديد گفت نمي خورد. خدا را شکر. مي ماند براي شب خودم.از پارک ساعي گذشتيم. همه نگاهمان مي کردند. به مسخره مي ايستادند و خيره مي شدند. شيوا زيرلبي فحش مي داد. چاره اي نداشتيم. نمي توانستيم ولخرجي کنيم و تاکسي بگيريم. هر دو به فکر اتوبوس بوديم. شيوا مي رفت کرج پيش نامزدش. من هم مي رفتم امامزاده عبدالله. خدا کند که در اتاقک برق باز باشد. ياد آن نگهبان امامزاده افتادم که هر شب در اتاقک برق را قفل مي کرد. اگر قفل باشد کجا بخوابم؟ پارک پشت امامزاده. مي روم لابه لاي درخت ها قايم مي شوم. هفته پيش نزديک بود چاقو بخورم. بي حواسي کردم روي نيمکت پارک خوابيدم. لابه لاي درخت ها امن تر است.از مغازه لبنياتي زني بيرون آمد. وقتي رويش را به طرف ما برگرداند ديديم شيدا است. او هم ما را شناخت. روبوسي کرديم و از احوالش پرسيديم. خيلي حسابي شده بود. جاي ليزر ريش هايش، کامل خوب شده بود. پول خوب داده بود.حلقه دستش بود پرسيدم؛

- تو چه کار مي کني؟

- صيغه شده ام.

- راضي هستي؟
 

نوشته :روانپزشک

از قديم در ايران نگاه نسبت به بيماري ترانسکشواليزم همواره اين گونه بوده که تشخيص اختلال هويت جنسي مساوي است با عمل جراحي و تغيير جنسيت. البته پزشکي قانوني همواره با اين مشکل مواجه بوده که عده اي از بيماران بعد از عمل جراحي پشيمان مي شوند و درخواست مي کنند که به شرايط قبل از عمل بازگردند و مدعي مي شوند پزشکي قانوني بايد جوابگوي شکايت آنها باشد. به هر حال از آنجا که پزشکي قانوني مجوز مي دهد عملاً اين طور تصور مي شود که پزشکي قانوني مسوول همه چيز است چون مجوز عمل يعني مناسب بودن عمل. در حالي که اين مسووليت بايد متوجه پزشکان جراح و روانپزشک و بيماران باشد. در واقع در تمام کشورها اين گونه است که ابتدا بيمار را معاينه کامل مي کنند و سپس بررسي مي کنند که آيا صلاح هست اين فرد عمل بشود يا خير. البته بيمار اغلب مي خواهد که جراحي بشود منتها روانپزشک و جراح به اين آساني زير بار جراحي نمي روند چون در قبال اين عمل مسوول هستند بنابراين پيش از آغاز هورمون درماني، بررسي هاي غيردارويي انجام مي شود و بيمار حدود دو سال در لباس جنس مخالف و با يک شريک جنسي زندگي مي کند و سپس اگر موافق شرايط خود بود عمل مي شود.در واقع در ساير کشورها از تعداد زيادي از اين بيماران که داوطلب عمل هستند فقط تعداد کمي انتخاب مي شوند. در کشور ما مشکلات اين افراد شامل سربازي و ارث و مسائل شرعي - قانوني است. خوشبختانه ما در ايران در اين مورد مشکل شرعي نداريم. مشکل ما پزشکي است. صحبت اينجاست که در آن کشورها، پزشک معالج بايد ضرورت جراحي را تشخيص بدهد و نياز به مجوز از جاي ديگري نيست. من به عنوان يک روانپزشک مخالف جراحي به عنوان تنها راه حل هستم و بيماراني دارم که بدون جراحي درمان شده اند. دوم آنکه مقالاتي موجود است که درباره بهبودي خودبه خود اين بيماران نوشته شده است. پشيماني اين بيماران پيش از عمل جراحي هم به دفعات اتفاق افتاده است. ما پنج بيمار اختلال هويت جنسي را با روش رفتاردرماني درمان کرديم و در آنها اين انگيزه را ايجاد کرديم که بدون عمل جراحي درمان خواهند شد. منتها بيماري که به پزشکي قانوني مراجعه مي کند معمولاً انگيزه درمان ندارد. در عين حال من اعتقاد دارم که روش رفتار درماني در همه موفقيت آميز نيست و هنوز نمي توانم ادعا کنم که اين روش چند درصد موثر است.به هر حال در کشورهايي که تعداد محدودي از بيماران و تحت سختگيري هاي فراوان، جراحي مي شوند، اتفاقاً موفقيت شان خيلي بالاست. به نظر من عمل جراحي فقط بايد زماني انجام بگيرد که روان درماني اين افراد موثر واقع نشود. يعني دوره درمان را طي کرده ولي جواب نگيرند. حتي اگر يک بيمار به شيوه رفتار درماني درمان بشود نقض آن اصل اوليه است که برخي بر آن پافشاري مي کنند. (اينکه جراحي تنها راه درمان اين بيماري است.) من سوال مي کنم عمل جراحي چند سال است که براي اين بيماران انجام مي شود؟ آيا پيش از آن چنين بيماراني وجود نداشتند؟ آيا آنها جراحي مي شدند؟ خير. پس چگونه مي توانيم براي بيماري اي که قدمتش به پيش از عمل جراحي بازمي گشته فقط بر يک راه حل پافشاري کنيم؟عمل جراحي علاوه بر آنکه هزينه بر و آسيب رسان است فرد را ناقص مي کند. زني که تبديل به مرد شده تا پيش از اين زني بود که مي توانست بچه دار شود. امروز و پس از جراحي، او يک مرد نابارور است و در واقع ناقص است. يکي از معضلات اين بيماران مشکل جنسي آنهاست. مي گويند که اگر بيماران ترانسکشوال عمل نشوند به فساد کشيده مي شوند.من با اين اظهار نظر موافق نيستم. زيرا فاسد شدن اين افراد الزاماً به خاطر بيماري شان نيست. مگر تمام زنان روسپي بيمار هستند يا اگر بيمار هستند آيا بيماري شان ناشي از مشکلات جنسي است؟ خير. ما بيماران ترانسکشوالي داريم که حتي يک بار هم رابطه جنسي نداشته اند. مشکلات درماني اين افراد محدود به مشکلات پزشکي نيست و بايد مسائل اجتماعي اين افراد نيز حل شود. چرا که ما در درمان اين افراد با موانع اجتماعي و فرهنگي نيز روبه رو هستيم که مثلاً به يک مرد نمي توانيم بگوييم دو سال در لباس زنانه و با مرد ديگري زندگي کند. قانون و فرهنگ ما هم چنين اجازه اي نمي دهد. به نظر من اين افراد بايد از سربازي معاف شوند و اعتقاد دارم که حقوق اجتماعي شان بايد رعايت شود. مثل ساير شهروندان و نه فراتر و نه کمتر از آنها.در نهايت بايد بر اين مسائل تاکيد کنم که ترانسکشواليسم را بايد به عنوان يک بيماري به رسميت شناخت و آن را از موضوعاتي مثل انحرافات اخلاقي و جنسي جدا دانست و تلاش کرد که بحران ها و معضلات ناشي از اين بيماري نيز درمان شود. البته من اعتقاد دارم که درمان ترانسکشواليسم تنها محدود به جراحي نيست و لازم است پيش از آنکه بيماري را براي عمل جراحي تغيير جنسيت انتخاب کنيم مطمئن شويم که روش هاي غيرجراحي غيرموثر است چراکه جراحي قابل برگشت نيست. قطعاً در تمام بيماران روش هاي رفتاردرماني و روان درماني موثر نيست و در اين حالت جراحي به عنوان آخرين روش توصيه مي شود. البته اين نظر شخصي است. اگرچه شواهد علمي وجود دارد ولي در مقوله درمان اختلال هويت جنسي، شواهد متناقضي نيز موجود است و به همين خاطر آنچه که من مطرح کردم شايد توسط تمام روانپزشکان تاييد نشود. البته مواردي را که ادعا کردم درمان شده اند به صورت مقالات موردي در مجله پزشکي قانوني به چاپ رسيده است

دکتراي حقوق خصوصي از دانشگاه شهيد بهشتي

مساله بيماران مبتلا به اختلال هويت جنسي در ايران براي نخستين بار در بهمن ماه سال 83 در کميسيون حقوق بشر اسلامي مطرح شد، آن هم پس از مراجعه دو تن از بيماران به کميسيون و شرح مشکلاتي که با آن مواجه شده بودند. کميسيون حقوق بشر اسلامي هم پس از بررسي مشکلات اين بيماران به اين نتيجه رسيد که حقوق اين بيماران در ايران رعايت نمي شود. البته دليل رعايت نشدن حقوق اين بيماران کاملاً متوجه نبود هيچ گونه ماده قانوني در حمايت از اين بيماران است. آن زمان اداره پژوهشي کميسيون از من خواست تا تحقيقي در مورد اين بيماران انجام دهم و اين تحقيق با عنوان «بررسي حقوقي اختلالات جنسي در مقررات داخلي و اسناد بين المللي، تبيين مشکلات و ارائه راهکار» ناميده شد. در اين تحقيق من منابع خارجي، منابع فقهي و حقوقي را بررسي کردم و مراجعه اي هم به وزارت بهداشت داشتم. در اين تحقيق متوجه شدم که مهمترين مشکل اين بيماران اين است که نمي توانند به آن جنسيتي که دلشان مي خواهد برسند چون تغيير جنسيت مستلزم اعمال جراحي و درمان هايي است که اين افراد اکثراً فاقد توانايي مالي براي اين اعمال جراحي هستند و البته ناتواني از پرداخت هزينه اين اعمال جراحي در صورتي که ضروري تشخيص داده شود از موارد نقض حقوق بشر به شمار مي آيد. ماده 25اعلاميه جهاني حقوق بشر به تامين اجتماعي و ميثاق حقوق اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي به تامين اجتماعي و لزوم کمک به درمان بيماران اشاره مي کند که به عنوان يکي از وظايف دولت ها شمرده شده است. اين موارد را مي توان براي اين بيماران هم تعميم داد چون انسان هستند و شخصيت دارند و مشمول تمام اسناد بين المللي با مضمون حقوق بشر قرار مي گيرند.

تعداد بيماران در ايران زياد نيست اما تعداد کم دليل نمي شود که مورد توجه قرار نگيرند زيرا اين هم از مصاديق بارز حقوق بشر محسوب مي شود.

اولين تفاوت بين وضعيت اين بيماران در ايران با ساير کشورهاي اروپايي و امريکايي مساله روابط جنسي اين بيماران است که بايد در اين مورد تعيين تکليف شود. نکته ديگري که در ساير کشورها رعايت شده و ما هم بايد در آينده رعايت کنيم کمک سريع به عمل جراحي اين بيماران است.

در ساير کشورها مراکز درماني وجود دارد و اين بيماران به مراکز روانپزشکي خاص خودشان مراجعه مي کنند ولي در ايران فاقد چنين تسهيلاتي هستيم البته کم کاري ها صد درصد ناشي از نبود مقررات است. به همين دليل نهادها مي گويند ما به اين بيماران کمک نمي کنيم چون قانون نداريم. پس اولين اقدام، تصويب قانون مناسب است. نبود قانون اين معضل را نيز دامن زده که عده زيادي از اين بيماران يا به دليل مشکلات فرهنگي و اجتماعي خود را معرفي نمي کنند يا از بيماري خود مطلع نيستند بنابراين ناشناخته مانده و در زمره آمار رسمي قرار نمي گيرند.

در اين تحقيق من ابتدا مسائل پزشکي اين بيماري را بررسي کردم از اين منظر که اختلال جنسي چيست. اختلال جنسي در واقع دو مبناي رواني و پزشکي دارد. در مبناي رواني، شخص مشکل جسمي ندارد ولي احساس مي کند که به جنسي مخالف خودش تعلق دارد. اين مشکل نبايد مورد توجه قرار بگيرد بلکه اين فرد بايد مداوا شود تا در جنس اصلي خودش بماند. هر رفتار جنسي چنين فردي انحراف جنسي محسوب مي شود نه اختلال جنسي. اما در مبناي دوم، بيمار مشکل جسمي دارد. يعني فرد به دليل اختلال در کروموزوم ها واقعاً احساس مي کند که به جنس مخالف تعلق دارد و اغلب هم صادق است. اين مورد از لحاظ حقوقي هم قابل بررسي است. در نظر اکثر فقها، تغيير جنسيت با مبناي دوم مجاز است. البته اکثر فقها قائل به احتياط شده اند و اين احتياط هم از نظر پزشکي اين طور توجيه مي شود که مبادا بيماري که تغيير جنسيت مي دهد راضي نباشد پس بايد احتياط صورت بگيرد. در واقع مساله افراد داراي اختلال جنسيت از آن زمان که فقه به وجود آمده و تکامل پيدا کرده- قرن دوم هجري- مطرح بوده و البته بيشتر به موضوع ارث و ازدواج پرداخته چون در آن زمان امکان عمل جراحي وجود نداشته است.

بنابراين تاکنون فقها در مورد ارث، ازدواج، مهريه، حضانت و قتل بررسي کرده اند اما از جمله حقوق اجتماعي اين بيماران که هنوز بررسي نشده، حق رابطه جنسي پيش از تغيير جنسيت است. به اين دليل که با مباني فقهي چندان همخواني ندارد و شرع ما قبول نمي کند. هر رابطه اي که قبل از تغيير جنسيت و پيش از تشخيص پزشکي قانوني انجام شود تحت عنوان عمل مجرمانه قرار مي گيرد. در ساير کشورها، اين بيماران مي توانند به هر شکلي که دلشان مي خواهد بيرون بيايند؛ چه لباس زنانه بپوشند چه لباس مردانه ولي در جامعه ما اين مشکل براي اين بيماران مطرح است و به خصوص از آنجا که فرهنگ جامعه ما هم اين بيماران را نمي پذيرد، حتماً مورد آزار و اذيت قرار مي گيرند و هيچ کس هم از آنان حمايت نمي کند. البته در مورد ناديده گرفته شدن حقوق اين افراد نمي توان نظر قطعي داد. فقط زماني که قانون وجود داشته باشد مي توانيم بگوييم که با وجود قوانين، حقوق آنها نقض مي شود. اما در واقع حقوق اين افراد در تمام کشورها ابهام دارد. متاسفانه در برخي کشورها حقوق اين افراد به رسميت شناخته مي شود بدون توجه به اينکه اين افراد دچار اختلال هويت جنسي هستند يا خير.